Архивный исследовательский запрос

Информация о заявителе

1. Ф. И. О.

(см. примечание 1)

2. E-mail

3. Номер телефона

4. Право на получение документа (отношение к лицу, в отношении которого запрашивается документ)

(см. примечание 2)

В отношении себя

Умершего родственника/третьего лица, представителя (см. примечание 2)

Информация о документе

5. Наименование запрашиваемого документа

6. Тема запроса (сведения о трудовом стаже, сведения об обучении, получение невостребованного оригинала личного документа с указанием вида документа)

7. Фамилия, имя, отчество и дата рождения лица, в отношении которого запрашивается документ

8. Наименование учебного заведения / научного учреждения (указываются на момент обучения / работы)

9. Лицо, в отношении которого направлен запрос, по отношению к СПбГУ является

Обучающимся

Работником

10. Форма обучения (очная (дневная), заочная, вечерняя) / занимаемая должность

11. Дата зачисления на учебу / приема на работу

12. Дата окончания, отчисления из учебного заведения / увольнения

13. С какой целью запрашивается документ

14. Способ получения документа

Лично либо уполномоченным лицом (при предъявлении надлежащим образом оформленной доверенности) в Объединенном архиве СПбГУ по адресу: г. Санкт-Петербург, г. Петергоф, ул. Ульяновская, дом 9, корпус 1, литера А

Почтовым отправлением (указать полный почтовый адрес, куда требуется направить документ) (см. примечание 3)

С использованием курьерских услуг (см. примечание 4)

На адрес электронной почты в форме скан-образа документа (указать электронный адрес) (см. примечание 5)

Почтовый адрес

Если Вы выбрали способ получения почтовым отправлением, пожалуйста, оставьте свой почтовый адрес

Электронный адрес

15. Дополнительные сведения, которые будут полезны для исполнения запроса

Я соглашаюсь на обработку персональных данных

В случае, если запрашивается информация в отношении заявителя, при несовпадении сведений, указанных в пункте 1 и в пункте 7 запроса, требуется представление документов, подтверждающих изменение указанных сведений.
Требуется представление оригиналов (в случае личного получения документов), подтверждающих право на получение документа в отношении третьего лица, либо их надлежащим образом заверенных копий, направленных с использованием почтовых или курьерских услуг одновременно с запросом (например, документы, подтверждающие родство, смерть, полномочия представителя и т. д.).
Направление документа с использованием почтовых услуг осуществляется только по территории Российской Федерации. Документ направляется на имя заявителя. Направление документа за пределы Российской Федерации организуется заявителем самостоятельно.
Организуется и оплачивается заявителем самостоятельно.
В целях обеспечения конфиденциальности информации, содержащей персональные данные, в случае, если запрос, содержащий просьбу о направлении ответа данным способом, представляется в Объединенный архив не лично, направление сведений по электронной почте, осуществляется на основании направленного по почте или с использованием курьерских услуг оригинала запроса, подпись на котором должна быть удостоверена надлежащим образом.

С условиями ознакомлен(а)